检查日期

实验室名称

检查人员

用电情况（电闸、插线板、

线路等）是否正常

是（ ）     否（ ）

消防灭火器是否正常

是（ ）     否（ ）

安全报警控制系统运行是否正常

是（ ）     否（ ）

存在安全隐患记录

（可附照片）

备注（特殊情况说明）

安全责任人签字

年   月    日

单位负责人签字

年   月    日